Москва, Овчинниковский пер., 16
Ежедневно с 10:00 до 20:00
+7 (495) 927-67-40
СМИ о нас
Специалисты
Программы
Отзывы
Блог
Проконсультироваться
Ускорение метаболизма!
Важно
то,
что
мы едим
и как
мы это едим
+7 (495) 927-67-40
Важно
то,
что
мы едим
и как
мы это едим
Главная
Программы
Ускорение метаболизма
Специалисты
Отзывы
СМИ о нас
Блог
+7 (495) 927-67-40
С 10:00 до 20:00
Анкета о вашем текущем состоянии здоровья
На заполнение анкеты вам понадобится 7-10 минут.
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы максимально подробно и точно.
Как вас зовут?
Ваш контактный номер телефона
Ваша почта
Дата рождения/полных лет:
Ваш рост
Ваш вес
Обхват талии
Если сейчас нет возможности измерить, пропустите этот вопрос . НО обязательно напишите куратору в личных сообщениях .
Оцените ваше физическое состояние по шкале от 1 до 10
Где 1 ― плохо, 10 ― отлично
1
10
Оцените ваше эмоциональное состояние по шкале от 1 до 10
Где 1 ― плохо, 10 ― отлично
1
10
На что в состоянии здоровья, по вашему мнению, следует обратить внимание в данный момент?
С чем связываете свое состояние?
Физическое или умственное переутомление
Недосыпание
Интоксикации
Инфекции
Стресс
Нарушение режима питания
Другое
Диагностировали ли у ваших родственников заболевания ниже
Мать / отец / бабушка / дедушка / брат / сестра
Сахарный диабет
Онкологические заболевания
Бронхиальная астма
Гипертоническая болезнь
Инфаркт миокарда
Инсульт головного мозга
Остеопороз
Ничего из вышеперечисленного
Диагностировали ли у вас следующие заболевания:
Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)
Гипотонические реакции (пониженное давление, возможно после физической активности)
Заболевания сердца (стенокардия, аритмия, инфаркт)
Заболевание сосудов головного мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака)
Хронические заболевания бронхолегочной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструкция легких)
Туберкулез (легких или иных локализаций)
Сахарный диабет (I/II типа), повышенный уровень глюкозы в крови
Ожирение
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, дуоденит, холецистит)
Хроническое заболевание почек (пиелонефрит, камни)
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рассеянный склероз и др.)
Злокачественные новообразования
Болезни печени (гепатит, цирроз, стеатоз)
Анемии
Заболевания кишечника (болезнь Крона, дивертикулит)
Болезни опорно-двигательного аппарата
Заболевания кожи (экземы, псориаз, другое)
Гинекологические или урологические заболевания
Заболевания сосудов (варикоз, геморрой, артериит, атеросклероз)
Другие эндокринологические заболевания
Ничего из вышеперечисленного
Есть ли у вас аллергия:
на лекарственные препараты
на пищу
на бытовую химию
на пыльцу
на шерсть животных
на пыль
нет аллергии
Вы употребляете алкогольные напитки?
не употребляю
раз в месяц и реже
раз в неделю
2-4 раза в неделю
Ежедневно
Вы пьете кофе?
Не пью кофе
Пару раз в неделю
1-2 чашки в день
3 и более чашек в день
Вы курите?
Нет
Да (обычные сигареты)
Да (электронные сигареты)
Да (только кальян)
Да (все вышеперечисленное)
Принимаете ли вы сейчас какие-либо витаминные или минеральные комплексы или БАДы:
Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства:
Замечаете ли вы налет на языке, который сохраняется в течение дня?
Да
Нет
Диагностировали ли у вас ранее:
Гастрит
Состояние гипоацидности
Язвенную болезнь
Дискинезию желчного пузыря
Холецистит
Ничего из перечисленного
Есть ли у вас чувство дискомфорта после еды:
Сонливость
Вздутие живота
Газообразование
Изжога
Тяжесть
Спазмы во время и после еды
Ничего из вышеперечисленного
Принятие острой или жирной (жареной) пищи, шоколада, кофе, алкоголя вызывают жжение или ноющую боль в желудке?
Да
Нет
Бывает ли у вас неоформленный стул жидкой или кашицеобразной консистенции:
Да, регулярно
Иногда
Крайне редко
Нет
Бывают ли у вас запоры ― отсутствие стула более суток:
Да
Нет
Вы едите, когда не голодны?
От скуки
От тоски
От желания забыть о какой-то ситуации
От радости
За компанию
Ем только при наличии аппетита
Количество полных приемов пищи в день:
1
2
3
4
5 и более
Количество перекусов в день:
Не перекусываю
1
2
3 и более
Не считаю
Укажите, какие продукты вы не едите по тем или иным причинам:
Сколько чистой воды вы выпиваете в день?
Менее 1 литра
1,5-2 литра
Более 2 литров
Бывают ли у вас мышечные судороги или спазмы:
Да, во время физической нагрузки
Да, ночью (синдром беспокойных ног)
Нет, не бывают
Сколько рабочего времени вы проводите сидя?
Менее 25%
25-50%
50-75%
Более 75%
Замечаете ли вы отечность своего тела:
Руки, ноги или лицо
Нет, никогда
Да, иногда
Да, постоянно
В какое время суток отечность наиболее выражена:
Утром после пробуждения
Днем
Вечером
Нет отека
В каком состоянии ваша кожа:
Прыщи
Угри
Шелушение
Аллергии
Пигментация
Все в порядке
В каком состоянии ваши волосы:
Выпадение
Тусклость
Ломкость
Медленный рост
Седина
Все в порядке
Опишите состояние ногтей:
Ломкие
Слоятся
Имеют продольную исчерченность
Пигментация
Все в порядке
Оцените свой уровень стресса по шкале от 1 до 10:
где 1 - стресс отсутствует, 10 - сильный уровень стресса
1
10
Оцените качество своего сна по шкале от 1 до 10
где 1-плохое, 10- очень хорошее
1
10
Уровень вашей физической активности на текущий момент:
Регулярные активные тренировки не менее 1-2 раза в неделю
Умеренная физическая активность (зарядка, йога, скандинавская ходьба)
Ежедневные прогулки по несколько километров
Редко активно двигаюсь, в основном нахожусь дома или на работе
Посещаете ли вы психолога или психотерапевта?
Да
Нет
Какие вопросы из перечисленных самые актуальные для вас?
наладить свой рацион и выяснить, какие продукты мне полезны
сбросить лишний вес
наладить режим сна
определить наиболее подходящий для меня режим тренировок
Свой вариант
Что будет для вас желаемым результатом программы с мониторингом глюкозы?
Отправить