Ежедневно с 10:00 до 20:00
+7 (495) 927-67-40
Программы снижения веса: в группе и индивидуально
Программы снижения веса: в группе и индивидуально
Анкета о вашем текущем состоянии здоровья
На заполнение анкеты вам понадобится 7-10 минут.
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы максимально подробно и точно.

Перед консультацией врач ознакомится с заполненной анкетой и может задать дополнительные вопросы на самой встрече. Как результат - вы получите рекомендации, как прийти к поставленной цели.

Заполнив анкету, вы сделаете первый верный шаг на пути к отличному самочувствию и желаемому весу.
Следующий простой шаг вам подскажет врач на онлайн-встрече.
Где 1 ― плохо, 10 ― отлично
1
10
Где 1 ― плохо, 10 ― отлично
1
10
С чем связываете свое состояние?
Диагностировали ли у ваших родственников заболевания ниже
Мать / отец / бабушка / дедушка / брат / сестра
Диагностировали ли у вас следующие заболевания:
Есть ли у вас аллергия:
Вы употребляете алкогольные напитки?
Вы пьете кофе?
Вы курите?
Замечаете ли вы налет на языке, который сохраняется в течение дня?
Диагностировали ли у вас ранее:
Есть ли у вас чувство дискомфорта после еды:
Принятие острой или жирной (жареной) пищи, шоколада, кофе, алкоголя вызывают жжение или ноющую боль в желудке?
Бывает ли у вас неоформленный стул жидкой или кашицеобразной консистенции:
Бывают ли у вас запоры ― отсутствие стула более суток:
Вы едите, когда не голодны?
Количество полных приемов пищи в день:
Количество перекусов в день:
Сколько чистой воды вы выпиваете в день?
Бывают ли у вас мышечные судороги или спазмы:
Сколько рабочего времени вы проводите сидя?
Замечаете ли вы отечность своего тела:
В какое время суток отечность наиболее выражена:
В каком состоянии ваша кожа:
В каком состоянии ваши волосы:
Опишите состояние ногтей:
где 1 - стресс отсутствует, 10 - сильный уровень стресса
1
10
где 1-плохое, 10- очень хорошее
1
10
Уровень вашей физической активности на текущий момент:
Посещаете ли вы психолога или психотерапевта?